Гроші за пацієнта: загрози і новації реформування рівненських лікарень

У попередньому матеріалі ми розповіли про особливості реформи рівненських закладів первинної медичної допомоги. А що коли пацієнт потребує професійної допомоги від лікаря конкретної спеціалізації? 

Тоді сімейний лікар має виписати йому направлення. Якщо на думку сімейного лікаря Вам потрібна допомога кардіолога, він випише Вам направлення до кардіолога. 

А вже в яку саме лікарню і до якого лікаря Вам звертатися вирішуйте самі. За задумом реформаторів, такі зміни мають забезпечити конкуренцію між лікарнями та лікарями.

Чим це загрожує та яких нам очікувати позитивних наслідків і піде мова у цій статті.

Перш за все, спробуємо коротко з’ясувати що ж чекає на лікарні, які надають вторинну медичну допомогу.

У Рівному таких шість:

1. Рівненська міська дитяча стоматологічна поліклініка.
2. Рівненська міська стоматологічна поліклініка.
3. Центральна міська лікарня Рівного.
4. Міська лікарня №2 Рівненської міської ради (далі – РМР).
5. Дитяча міська лікарня РМР.
6. Пологовий будинок РМР.

Лікарні можуть зекономити місцевим бюджетам мільйони гривень

Реформа медичних закладів вторинки має відбутися у 2020-му році. Але її розпочинають вже зараз. Нагадуємо, що поліклініки отримуватимуть кошти від Національної служби здоров’я України (НСЗУ). 

Для того щоб НСЗУ підписала з ними договір, вони повинні змінити свій юридичний статус – із комунального закладу на комунальне некомерційне підприємство.

Заклади не мають права надавати комерційні послуги. Комунальні ж підприємства можуть їх надавати в обмежених масштабах. 

Лікарні також перетворять у комунальні некомерційні підприємства (КНП). Цей процес називається «автономізація лікарні». Головні лікарі мають подбати про те, щоб ця зміна юридичного статусу відбулася до 2020-го року. 

В іншому випадку – після настання 2020-го року лікарні зможуть отримати фінансування лише з місцевого бюджету.

Кожна лікарня, ставши комунальним некомерційним підприємством, зможе заробляти кошти. Але не більше ніж 20% від розміру її фінансування з державного бюджету. Ця умова діятиме до 2024 року.

Медичні заклади мають ще понад півтора роки на зміну свого юридичного статусу. Проте лише в 2018-му році вони можуть зробити це на пільгових умовах. 

Про їх особливості ми поспілкувалися із регіональним координатором з підтримки реформи охорони здоров’я у Рівненській та Волинській областях Програми «U-LEAD з Європою» Василем Височанським.

– Одна з умову Закону 2168 для підписання договору із Національною службою здоров’я України є та, що заклад буде автономізований. Тобто перетворений із комунальної установи у комунальне некомерційне підприємство. Тільки комунальне некомерційне підприємство може укладати договір із НСЗУ, – каже Василь Височанський.

– А яка процедура автономізації, – журналіст.

– Для того щоб зробити це перетворення, потрібне рішення міської ради. У нас у Рівному є три Центри первинної медико-санітарної допомоги. У цьому році всі заклади такого типу повинні автономізуватися. Цей процес займає приблизно 3 місяці. Протягом 2-х місяців відбувається процедура реєстрації у державного реєстратора. Протягом цього часу, зазвичай, кредитори мають право пред’являти претензію до закладу щодо боргів, – пояснює експерт. 

– Чим відрізнятиметься ця процедура, якщо її пройти у 2018-му році, – журналіст.

– У 2018 році маємо пільговий період. Всі лікарні, які реєструватимуться у цей період, можуть здійснити процедуру без виплати боргів та інвентаризації майна. Остання може обійтися міському бюджету в кілька мільйонів гривень.

– Проходить перша сесія, створюється комісія по реорганізації. Її головою переважно призначається головний лікар. Заклад продовжує працювати як і працював до того. На другій сесії затверджується передавальний акт і виконуючий обов’язки головного лікаря. Після другої сесії документи знову подаються до державного реєстратора.

Зареєстровані у 2018 році комунальні некомерційні підприємства вторинної медичної допомоги ще увесь 2019 рік працюватимуть за старою системою. Але будуть знати, що вже автономізовані.

Як відбувається процес автономізації на Рівненщині

Які успіхи лікарень Рівненщини у процесі отримання автономії ми поцікавилися у начальників обласного та міського управлінь охорони здоров’я.

Начальник Управління охорони здоров’я Рівненської обласної державної адміністрації Юрій Осіпчук розповів нам, що над реформою «вторинки» працюють, але не дуже активно.

– На вторинці відбуваються рішення сесій про реорганізацію в комунальне некомерційне підприємство. Це не поспішають робити по тій причині, що поки не розроблена повноцінна система фінансування медичних послуг через НСЗУ для вторинного рівня. Все перебуває на початковій стадії реалізації, – говорить Юрій Осіпчук.

– Але ж 2018 рік є пільговим для перетворення у комунальне некомерційне підприємство для всіх рівнів, – журналіст.

– Так, у нас вже подаються і обласні заклади. 2 заклади вже рішення сесії пройшли – це обласна дитяча і обласна клінічна лікарні. Тому по зміні юридичного статусу організації ми працюємо. Всі будуть старатися у цьому році вирішити це питання.

То перереєструють всі заклади області у пільговий період чи ні? Спочатку Юрій Осіпчук зазначив, що область не поспішає через законодавчу невизначеність. Але законодавство визначило на 2018 рік пільговий період. 

Значно більше впевненості демонструє начальник міського Управління охорони здоров’я Віктор Іськів.

– На травневій сесії Рівненської міської ради було прийняте рішення про початок реорганізації медичних закладів вторинної медичної допомоги. З цього моменту по процедурі потрібно мінімум два місяці чекати на претензії кредиторів. Дальше знову буде виноситися на сесію питання затвердження статутів комунальних некомерційних підприємств, – пояснює Віктор Іськів,

– Ми сподіваємося винести питання повторно на серпневу сесію. Нам особливо поспішати по цьому питанню нікуди. До Нового року маємо встигнути. Тому, якщо на серпневу не вийде, значить на вересневу.

Отже, міські лікарні мають всі шанси встигнути перереєструватися у пільговий період. Чи встигнуть всі лікарні області, поки що під питанням. Варто поспішити. Місцеві бюджети не настільки багаті, щоб витрачати мільйони гривень на інвентаризацію майна.

Новий принцип фінансування лікарень

Із 2020-го року заклади вторинної медичної допомоги будуть фінансувати за новим принципом. Зараз кошти лікарням виділяють у розрахунку на кількість ліжок та утримання приміщення. 

Реформатори кажуть, що цей принцип неефективний. Не всі пацієнти перебувають на стаціонарному лікуванні.

Тому із 2020-го року кошти будуть нараховувати залежно від того, скільки пацієнтів обслуговує лікарня. Сімейний лікар не матиме права вказувати у направленні до якої саме лікарні звертатися пацієнту. Останній обиратиме сам. 

Теоретично це має створити конкуренцію між медичними закладами за пацієнтів.

Люди з різних областей зможуть обирати будь-яку лікарню в будь-якій області. І лікарні «воюватимуть» за пацієнтів. Від цього залежатиме їхнє фінансування.

Також реформатори обіцяють покращити логістику в роботі швидкої медичної допомоги. За словами Василя Височанського, сьогодні якщо пацієнт у Квасилові потребує операції – його направляють не в Рівне (яке географічно ближче), а в Клевань. 

Із 2020 року людину будуть везти до найближчої лікарні. І державні кошти перерахують на ту лікарню, в яку її доставили.

Із цікавих технологічних нововведень – в усіх лікарнях будуть створені електронні кабінети для реєстратури. Це дозволить уникнути черг.

Про те, як працюватимуть заклади вторинної медичної допомоги розповів Василь Височанський.

– На рівні підприємств вторинної медичної допомоги обов’язковою буде наглядова рада. Вона вирішуватиме багато питань. У тому числі затверджуватиме заробітну плату головному лікарю, – пояснює експерт.

За його словами, основою реформи є те, що кошти тепер зароблятимуть лікарі. Вони приноситимуть дохід у медичні заклади. Адже дохід йтиме від пацієнтів, які обслуговуватимуться лікарями. 

– Різні лікарі приноситимуть різні відсотки прибутку до лікарні. Тоді лікар, який приніс у заклад найбільшу суму, зможе сказати, що йому має бути більша зарплата. Кожен лікар має право відстежувати ці прибутки і вимагати справедливого перерозподілу коштів, – відзначає Василь Височанський.

Лікарі і всі працівники зможуть мати вищу зарплату. Бо лікарня зможе обслуговувати не тільки жителів міста, але всіх громадян України, які забажають лікуватися саме в ній. 

Кошти із державного бюджету тепер йтимуть за пацієнтом. Виплачувати лікарням їх будуть по факту наданої медичної послуги.

Які недоліки реформи

Проте такий підхід до фінансування лікарень таїть в собі чимало ризиків і суперечностей – вважає лікар-анестезіолог Рівненської обласної дитячої лікарні Павло Сільковський.

Реформа є половинчастою, а бажання створити конкурентне середовище поєднується із встановленням однакових цін на послуги для всіх лікарень. 

Адже вартість медичних послуг буде формувати не ринок, а Національна служба здоров’я України. А це вже попахує комунізмом.

– Якщо реформа буде проводитися в тому вигляді, в якому вона презентується зараз, то нічого особливого ні я, ні мої колеги від її результатів не очікуємо.

Створюється враження, що самі творці реформи не бачать її в цілісному вигляді і починають з наміром, що по ходу якось вирівняється, – зазначає Павло Сільковський і додає:

– Прослідковується конфлікт очікувань і результатів. Якщо лікарні стануть некомерційними підприємствами, то як же вони зароблятимуть на комерційній основі? То вони комерційні чи некомерційні? І як можна заробляти на тому, що, відповідно до Конституції, надається безоплатно?

За словами лікаря, реформатори кажуть, що НСЗУ оплачуватиме фактично виконану роботу лікарням. І ціна цих послуг буде однаковою по всій країні. 

– Ціна операції на апендицит буде однаковою для лікарні Зарічного, Рівного і Києва. Ціна за операцію лікаря-початківця і професора тоді буде однаковою. Звичайно, пацієнти краще поїдуть в Київ чи Рівне. Як, і чим тоді буде конкурувати лікарня Зарічного? Вона могла би конкурувати ціною, але не має права самостійно її регулювати, – бідкається Павло Сільковський.

Лікар вважає, що реформа будується таким чином, що НСЗУ оплачує медичні послуги за цінами, які сама встановлює. Але не за тими, які встановлює ринок. Зараз і без реформи відбувається те саме. 

– Тоді я не розумію, що змінює реформа і як може посилитися конкуренція між лікарнями, – каже Павло Сільковський.

Що ж, реформа залишає медичні послуги прерогативою держави. Як вона позначиться і чи позначиться на ринку приватної медицини поки-що невідомо. 

Не є секретом що і ринок приватного медичного страхування в Україні зараз не для всіх. Працівники корпорацій часто отримують його як бонус. І приватні страхові компанії радо продають страховки саме великим і успішним компаніям. 

А як бути громадянину, який не бажає обслуговуватися в державних лікарнях, але не працює на корпорацію?

За співвідношенням ціни і якості індивідуальні медичні страховки в Україні поки що залишають бажати кращого. Приватні ж медичні заклади без хорошої страховки поки доступні далеко не всім.

Проте, можливо, реформа покращить хоча б менеджмент державного фінансування медицини. Бо той, що маємо зараз, є колосально неефективним.