Лікарка, яка загинула у пожежі разом з пацієнтами: розслідування

«Хвиля» – це фільм про лікарку-анастезіологиню Запорізької обласної лікарні Олю Гліву і про медичну систему, з якої не заведено виносити бруд і секрети.

Ольга та троє пацієнтів з коронавірусною хворобою, під'єднані до апаратів штучної вентиляції легень, загинули в реанімації лікарні під час пожежі у лютому 2021-го. Це сталося, коли Ользі ледь виповнилося 26 років.

Команда розслідувачів «Суспільного» – Інна Білецька, Катерина Лихогляд, Алла Садовник, Дмитро Бондар, Олександр Стратонов – з'ясовували, що призвело до загибелі лікарки.

«Четверта влада» радить переглянути цей фільм. Або прочитати текстову версію, яку ми підготували за його мотивами. 

Подруга Олі Гліви Катерина Ейхман згадує, що робота в лікарні була для Олі важкою і фізично, і морально. Вона переймалася смертями пацієнтів через коронавірусну хворобу.

У жовтні 2020 року працювати стало ще важче.

– Все погано. Я зараз серйозно. Інфекційка вже заповнена ковідними хворими. Виділяли додаткові поверхи, все одно не вистачає місця. Моя реанімація постійно битком набита. Дівати їх нікуди, а персоналу не вистачає. Мені просто страшно.

– Постійно на кожному чергуванні комусь стає погано у відділенні, а мені нікуди їх брати, і я не знаю, що робити, як їх лікувати на відстані, – розповідала подругам Оля у відеоповідомленнях.

Лікарі, медсестри та санітарки обговорюють лікарняні проблеми між собою, але не виносять їх на загал.

Журналістам «Суспільного» вдалося поспілкуватися тільки з одним лікарем Запорізької інфекційної лікарні, але він попросив не називати свого імені.

– Іноді були ситуації, що ми госпіталізували хворих за прямою вказівкою начальства – начмеда або головного лікаря. Траплялось так, що це були якісь наближені або знайомі, або не останні люди в місті, або їхні родичі. Їх клали у наше відділення у тих ситуаціях, коли у нас не було можливості кудись іще їх прийняти. Приходилось шукати людину, яка може більш-менш пожити на аксиматах десь у відділенні. Ми її переводили, а тоді приймали за вказівками інших, – говорить лікар.

Пожити на аксиматах – значить лежати у відділенні, де немає централізованого постачання кисню, а кисневу підтримку забезпечують за допомогою кисневих концентраторів.

У жовтні реанімацію з двоповерхового корпусу тимчасово перевели у приміщення терапевтичного відділення. Лікар розповів, що відділення не було облаштоване під можливості реанімації.

– Не було відповідності площі бокса до кількості хворих, які у ньому перебували. На тих площах, де було три людини, могли лежати тільки дві, – сказав медик.

Проблеми з кисневою системою

У приміщенні, куди перевели реанімацію, провели ремонт старої кисневої мережі за 450 тисяч гривень. Це зробили без торгів і конкуренції –  за прямим договором, бо так дозволяє ковідна процедура. І без проєкту.

Відремонтована система постачання кисню раз за разом підводила.

– Використовували набагато більше кисню, ніж могла ця система дати без проблем. Вона замерзала, покривалася льодом, і подача кисню закінчувалася.  Далі ці енергетики просто теплою або гарячою водою поливали магістралі, щоб прибрати лід з труб, – згадує лікар Запорізької обласної інфекційної лікарні.

– Кисень просто міг закінчитися або падав тиск в системі, що не дозволяло нормально працювати апаратам ШВЛ. Вони видавали «тривогу». Для того, щоб вони працювали нормально, треба було піднімати тиск у системі подачі кисню.

– В цьому випадку повідомлялося черговим інженерам. Через деякий час проблема вирішувалась – від декількох хвилин до двох годин. Керівництво казало «ми робимо все, що можемо», – розповідає лікар. 

– Ми налогоджували подачу кисню через кисневі концентратори для хворих, які цього потребували, а потребували всі. І в цей час відбувались ремонтні роботи. Ми їх збирали докупи, 3-4 – на одного хворого. Налогоджували ці всі потоки в одну маску і одягали на кожного хворого. Були і летальні випадки через втрату кисню. За зміну – двоє, це так, що одразу пригадую, – каже лікар, який відмовився називати своє ім'я.

Заступниця директора Запорізької обласної інфекційної лікарні Ольга Коломаренко розповідає, що з організацією, яка забезпечувала роботу, велися перемовини і листування.

– Кисню могло бути не досить, але щоб взагалі не поступав – у нас би люди мерли. Та людина могла померти за декілька хвилин. Яка година, навіщо таке казати? Люди, які за фахом розуміють, вони скажуть, що це безглузде твердження, – каже Ольга Коломаренко.

Як з'ясували журналісти «Суспільного», товариство, яке ремонтувало киснепровід, спеціалізуєтьс в основному на системах опалення.

Проте поспілкуватися з директором не вдалося, бо він кинув слухавку після запитань журналістів.

Відсторонений від обов'язків директор Запорізької обласної інфекційної лікарні Володимир Шинкаренко розповів, що від обласної адміністрації надійшло кілька пропозицій, тобто підрядників, які готові були це зробити.

– Дві фірми відмовились [обслуговувати киснепровід], тому що їхні співробітники не схотіли працювати в лікарні, де лікують хворих на ковід. І тільки одна фірма відповідала тим нюансам, які є, – повідомив Володимир Шинкаренко.

Колишній очільник Центру громадського здоров'я МОЗ, експерт з питання охорони здоров'я Володимир Курпіта каже, що насправді таких компаній, які би займалися спеціалізовано, в Україні не так багато. На всі лікарні їх точно не вистачить. Через це з'явилися умільці, які робили це самостійно.

З одного боку, можуть бути корупційні складові, а з іншого боку – банальний технічний брак знань і досвіду.

– Це велике навантаження на лікарів та медичних сестер. Наскільки мені відомо, то за кордоном на одного важкохворого апаратного приходиться одна медсестра. У нас в зміні було тільки дві медичні сестри, – каже лікар Запорізької інфекційної лікарні.

Медбрат Запорізької інфекційної лікарні Олександр Сімін, який працював з Олею, підтвердив, що персоналу у лікарні мало.
– Було таке, що я один був. І мені лікар допомагав робити мою роботу, коли я не встигав, – розповідає Олександр Сімін.

У листопаді Ольга Гліва захворіла на коронавірусну інфекцію. Могла би лікуватися вдома, проте через хворобу її попросили виселитись зі зйомної кімнати. Так Оля потрапила до лікарні.

Мама Олі Антоніна Гліва згадує, що на наступний день після виписки з лікарні Оля пішла на чергування. І ще місяць після того в неї була невисока температура.

Сама ж Оля казала у грудні 2020 року, що у неї задишка, а рентген показав пневмонію. Оля відлежалась вдома, пила чаї та вітаміни.

– На роботі пацієнтів завжди по 10, по 11, 12. І ти розриваєшся. В боксах постійно дуже важкі пацієнти. З киснем перебої, – розповідала Оля своїй колезі 10-го грудня.

На початку січня Запорізька обласна інфекційна лікарня отримала звання найкращого підприємства України в галузі медицини. 5-го січня лікарів вітали обласні чиновники. А уже за два тижні президент нагородив званням заслуженого директора лікарні. До трагедії залишалося 12 днів.

Завантаженість у реанімації Запорізької обласної «інфекційки» у листопаді та січні була вищою, ніж середня по області. Медикам доводилось працювати не у просторних реанімаційних залах, а у тісних боксах.

Бокс – це санітарний шлюз з боку коридора, палата, санвузол і ще один санітарний шлюз з виходом на ґанок. У палату ведуть двоє дверей з коридора і троє дверей з вулиці. На площі 20 квадратних метрів стоять 3 реанімаційні ліжка і багато медичного обладнання. Чим більше підключених до апаратів ШВЛ у боксі, тим більше кисню в приміщенні.

– Накопичення кисню було. Тому що апарати, з якими ми працювали, роблять виведення дихальної суміші безпосередньо у те приміщення, в якому вони стоять. Враховуючи, що концентрації кисню у різних хворих були різними, а організм поглинає не дуже великий відсоток кисню з самої суміші, то вся інша суміш і кисень залишалися у приміщенні. Виходили з положення так, що провітрювали приміщення, – розповідає лікар Запорізької інфекційної лікарні.

– Нам казали: «Працюйте так. Якщо не подобається, то звільняйтеся і йдіть звідси». Від керівництва лікарні, не пам'ятаю, хто сказав, після пожежі пролунала фраза: «Хлопці, а коли у вас, у відділенні, було 12 хворих, якщо ви розраховані на 6?»

– Було розпорядження, наскільки я розумію, зверху. Через завідувача відділення нам сказали, що ми розширюємося на 12 ліжок, на 12 хворих. Хоча фізично за тих умов і важкості пацієнтів можна було би приймати 6, ну максимум 7-8 важкохворих, – пригадує лікар запорізької лікарні.

«Там був один чорний дим і язики полум'я»

Медбрат Олександр Сімін пригадує день трагедії:

– Прийшла Оля весела, у такій білій блузці, така вся гарно вбрана. Чомусь так мені цей день запам'ятався.

На зміні з третього на четверте лютого в реанімації були два лікарі, медична сестра, медбрат і санітарка. На чотири бокси з важкими хворими. У боксі №2 всі троє пацієнтів були на апаратах штучної вентиляції. Пізно ввечері стало зрозуміло, що кисневої маски одному з пацієнтів замало, потрібна інтубація.

Олександр розповідає, що інтубацію пацієнта проводила Ольга, а він зі ще одним лікарем допомагали. Оліному напарнику довелося вийти в чисту зону по додаткове анестезіологічне обладнання, а самому Олександру – йти за інструментами через троє дверей на вулицю, в інший бокс.

– І лише я підійшов до останніх дверей, трапився «хлопок». Я у ці ж двері назад, щоб подивитися що там, і чую крик. Секунду-дві, десь так, може. Бачу, що з цих дверей, якій йдуть вже у бокс, йде чорний дим із щілин. Я не встиг навіть ці двері відчинити. І знизу оце полум’я – прямо мені на ноги.

– Я був у захисному костюмі, який спалахує дуже швидко, як виявляється. Я намагався швидко його погасити. А таке відчуття, що він ще більше розгоряється. Там був один чорний дим і язики полум'я, – пригадує Олександр.

Медбрат каже, що пожежники приїхали дуже швидко. І думав, що Оля вибігла у чисту зону.

У другому боксі відділення, яке тимчасово зробили реанімаційним, загинула Оля Гліва і троє її пацієнтів.

Про смерть доньки батьки дізналися з новин. 

– Я так і не знаю, чи це сталося миттєво, чи вона померла в муках. Так і живемо з батьком, прокидаємось серед ночі. То він плаче, а я втішаю, то я плачу – він втішає. І вдень так само. Це не просто пожежа, це якийсь вибух був. Троє пацієнтів, ліжка ж не стоять поряд. В один момент охопило полум'ям усіх? – каже мама Олі.

Тодішній міністр МОЗ Максим Степанов казав, що обладнання, яке стояло у тому боксі, було достатньо нове і сучасне.

– Сама киснева магістраль, завод кисню, як мені повідомили, у квітні був зроблений, – повідомив Максим Степанов.

Причини пожежі чиновники обіцяли встановити швидко, а директор лікарні казав про можливе загоряння обладнання, а саме апарату ШВЛ.

4-го лютого повідомили про підозру завідувачу господарсько-обслуговуючого персоналу лікарні.

– Частина 2 статті 270 Кримінального кодексу кваліфікується як порушення встановлених законодавством вимог пожежної безпеки, що спричинили до виникнення пожежі та загибелі людей. І частина 2 статті 272 КК України кваліфікується як порушення правил безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою, що спричинило загибель людей, – повідомив слідчий ГУ Нацполіції в Запорізькій області Ігор Чащин.

Ця новина потрапила у ЗМІ, а завгоспа лікарні Ігоря Носова відправили під домашній арешт.

Але за два місяці він розповів журналістам «Суспільного», що не заходив у реанімаційні бокси.

– Мої співробітники, які чергували, також туди не заходили. Це не моя компетенція. Я відповідав тільки за зовнішній обвід – все. Далі я не лізу, тому що можу нашкодити. Я перевіряв ту частину, яка моя. Вона працює. Ще тільки бракує, щоб я у бокси ковідні заходив і перевіряв, – сказав Ігор Носов.

Що ж насправді сталося у боксі Запорізької інфекційної лікарні, досі визначають експерти.

– Кисень сам по собі – не небезпечна, не вибухова речовина. Але він як окислювач сприяє процесам [горіння]. Небезпека кисню може бути саме під час виконання робіт чи його використання. У лікарні киснем ми рятуємо людей, але водночас, якщо неправильно його використовувати, можуть бути трагедії, – розповідає заступник директора департаменту нагляду в промисловості і на об'єктах підвищеної небезпеки Держпраці Олександр Ігнатов.

На запит журналістів у МОЗ повідомили, що у листопаді за вказівкою уряду облдержадміністрації спільно з Державною службою з питань праці провели аудит безпечності підведення та підключення у лікарнях систем подачі кисню.

Приміщення боксів на наявність порушень не перевіряли

Але як з'ясувалося, на практиці це були просто превентивні розмови. Інспектори Держпраці були і у запорізькій лікарні до того, як сталася трагедія.

Але у ковідні бокси ніхто з інспекторів не заходив, реального стану справ не бачив, через коронавірус.

Працівники Держпраці зайшли у бокси вже після загибелі чотирьох людей. Вони склали акт, в якому серед причин, які могли призвести до смерті працівника, вказали, що концентрація кисню перевищувала 23%. На скільки перевищувала, не зазначили.

У тому ж акті перевірки Держпраці серед причин, які могли спричинити смерть працівника, було вказано: «Електропроводка, що йшла до двух розеток, розташованих над ліжком, найбільш пошкодженим внаслідок пожежі, вигоріла приблизно на 30 сантиметрів від розеток, штукатурка зі штробу відпала. Проводка має два дроти на кожну із розеток».

Олександр Ігнатов каже, що нормальні умови – приблизно 20-21% вмісту кисню у середовищі. А все інше, що може бути: і мастило, і жири будь-які, і електропроводка – це вже супутнє. Це може спровокувати негативні події, що можуть призвести до трагедії.

– Також у лікарнях у нас використовують ліжка з гідравлічними приводами, які можуть змінювати положення. А мастило і кисень – це несумісні речовини, – пояснює Ігнатов.

Антоніна Гліва пригадує, що Оля казала, що біля ліжок дуже багато апаратури. Казала, що було велике навантаження на мережу.

– Не було достатньої кількості розеток. Нас поставили у такі умови, в яких ми працювали. Грубо кажучи, у приказному порядку, – розповів лікар, який побажав залишитись анонімним.

Експерт із пожежно-техногенної безпеки, аналізуючи фото і відео з боксів, звернув увагу на відсутність автоматів захисту, які вимикали би струм у випадку перевантаження.

– Вони використали чинну розетку, приєднали до неї потрібну їм кількість самих розеток –  і все. Якщо це розеткова група, то вона повинна мати апарат захисту. Я тут цього не бачу, тут його не було, – каже експерт із пожежно-техногенної безпеки Микола Чумак. – У боксах на маленькій площі працює багато обладнання і, головне, три апарати ШВЛ. Активної вентиляції тут немає.

Експерт з пожежно-техногенної безпеки пояснює, що спочатку йде медична програма, під яку розставляють обладнання, площі підбирають. Тоді вже начинка, а під неї підганяють мережі – електрику чи розетки. кисневі мережі. Воно повинно було бути тільки через проєкт.

А в запорізькій лікарні це робилося самовільно, без проєкту. І при цьому порушувались вимоги як щодо медичних показників, так і щодо будівельних.

– Були відповідні рапорти і від заввідділення, і виконувача обов'язків медичного директора про те, що потрібно розгортати додаткові ліжка. Але зробити це на місці цього відділення фізично було неможливо. Тому що там киснепровід, по-перше, був змонтований ще у 90-х роках. І ми не могли на цій базі розгорнути ці 12 ліжок разом з апаратами ШВЛ. Це було тимчасове, вимушене розміщення. Тому що люди помирають і у мене ніхто не буде питати, чи є проєкт, – каже відсторонений директор запорізької лікарні.

Колишній очільник Центру громадського здоров'я МОЗ Володимир Курпіта каже, що потрібно або відмовити пацієнту в госпіталізації через нестачу ліжок, або поставити третє недолуге ліжко і протягнути до нього якісь з'єднання.

– Тут не можна звинувачувати, бо реально кількість пацієнтів сильно збільшилась. З іншого боку, ми вже рік у цьому живемо, і от цих системних рішень поки що немає. Є якісь рішення на місяць, на два. Тут немає однозначної відповіді, але це типова ситуація для України, – каже експерт.

Винних досі не встановили та не покарали

Дослідивши документи і свідчення, журналісти встановили, що головною загрозою стало накопичення кисню у тісному боксі.

У такому випадку спровокувати стрімку пожежу з високими температурами могла несправна проводка, і коротке замикання в мережі або обладнанні, і самозагорання предметів через окиснення, і мастило в ліжках з гідравлічними підйомниками.

Здогадки підтвердив технічний висновок дослідної лабораторії Державної служби з надзвичайних ситуацій про причини пожежі. Але цей документ не остаточний.

– Ми можемо тільки людям поспівчувати, тим сім'ям, в яких горе. У 2020 році нас визнали найкращою лікарнею. У мене багато лікарів і медичних сестер отримали нагороду, починаючи з МОЗ, ДОЗ і міста Запоріжжя. Чому про це ніхто нічого не каже? Трагедія – це збіг обставин. За цей час не чув, щоб хоч в одній лікарні зробили пожежну сигналізацію, – каже відсторонений директор запорізької лікарні Володимир Шинкаренко.

Обласна інфекційка у Запоріжжі працює без директора Шинкаренка, бо обласна рада відсторонила його від повноважень на час службового розслідування.

У лікарні урочисто запустили нову кисневу мережу і кисневу станцію, яку збудували спонсори. Уже з проєктами й експертизами. У травні лікарня підписала договір на вимірювання та випробування електрообладнання.

Чотири ліжка інтенсивної терапії почали працювати на третьомуму поверсі. Судячи з інформації на сайті публічних закупівель Prozorro, знову без проєкту. У медзаклад взяли на роботу додатковий технічний та медичний персонал.

У травні єдиним підозрюваним залишається завгосп Ігор Носов. Він каже, що жити і працювати йому це не особливо заважає.

За його словами, він особисто чув таку фразу від прокурора: «Нам дали вказівку призначити винного».

Завгосп подавав апеляцію, яку задовольнили, після чого його поновили на посаді та зняли домашній арешт.

Якщо наша діяльність вам подобається і ви вважаєте її важливою – підтримайте «Четверту владу». Завдяки підтримці ми зможемо працювати ще краще.

Підписуйтесь на канал «Четвертої влади» у телеграмі, сторінки в інстаграмі або у фейсбуці чи твітері.