Реабілітація на Рівненщині: що потрібно знати, щоб отримати якісну послугу

Чи існує безоплатна реабілітація, так потрібна нині військовим та цивільним, які постраждали внаслідок російської агресії проти України? Як вибрати заклад, щоб допомога була не лише безкоштовною, але й якісною? З іншого боку, чи достатньо держава платить лікарням? Чому заклади, які займаються реабілітацією, отримують гроші не за всіх пацієнтів? Як вирішити проблему нестачі фахівців та малих заробітних плат?

Журналісти «Четвертої влади» поставили ці запитання експертці з питань реабілітації благодійного фонду «Пацієнти України» Анастасії Бойчук.

У 2022-му на Рівненщині безоплатно послуги з медичної реабілітації отримали близько чотирьох тисяч пацієнтів. Це і військові, і цивільні, дорослі і діти.

Скільки коштує реабілітація за гроші з бюджету

Десять медичних закладів області, які надавали цю послугу пацієнтам за програмою медичних гарантій, отримали у 2022 році майже 42 мільйони гривень фінансування від НСЗУ. Тобто 10 тисяч 820 гривень на кожного пацієнта, незалежно від виду реабілітації та рівня тяжкості.

Цього року таких закладів більше – чотирнадцять, сім з яких у Рівному. Решта, зокрема, розташовані у Дубні, Радивилові, Вараші, Корці.

У 2023-му Національна служба здоров’я України врахувала різницю між видами реабілітації.

Оплату послуг реабілітації в амбулаторних умовах, тобто коли пацієнт не перебуває цілодобово у медзакладі, залишили на рівні 10 тисяч 820 гривень. 

Для тих, хто потребує постійного перебування у лікарні, передбачили 19 тисяч 769 гривень.

Пацієнт, який має множинні травми різного ступеня тяжкості і який лікується у стаціонарі, може розраховувати на реабілітацію в межах 33 тисяч гривень.

Ці суми лікарням виплачують за стандартний курс реабілітації, який триває від 14-ти до 21-го дня.

У вартість входить обстеження та, власне, реабілітація пацієнта, його перебування в стаціонарі, харчування, ліки (але лише ті, що є у національному переліку лікарських засобів), психологічна допомога, навчання родичів пацієнта догляду за ним, навчання пацієнта обходитися в побуті.

Гроші за мінімальні терміни реабілітації

Якщо лікарня реабілітує людину за менший термін, ніж встановила НСЗУ, тобто за менш як 14 днів, лікарні взагалі не платять за реабілітацію такого пацієнта.

Торік подібна ситуація була у Корецькій обласній лікарні відновного лікування.

– У нас були такі пацієнти, які лікувалися 12 днів. Але НСЗУ жодного місяця не робила щодо цього зауваження. А потім сказали, що, можливо, вони це все не врахують і не заплатять за цих людей, – розповідає заступниця директора лікарні Ірина Джурелюк.

Коштів за таких пацієнтів лікарня так і не отримала.

Речниця Національної служби здоров’я України Христина Петрик пояснює, що мінімальні терміни надання послуг визначені для того, щоб впевнитися, що медична допомога надавалася пацієнту потрібний час.

–  Адже якщо пацієнт отримує реабілітаційну допомогу менше, ніж зазначено, то така допомога не матиме належного ефекту, – каже Христина Петрик.

Менше 14 днів може тривати лише реабілітація немовлят, які народилися передчасно, та хворих дітей до трьох років. Для них мінімальний термін – 5 днів.

Якщо пацієнти помирають до завершення мінімального терміну реабілітації, НСЗУ теж не платить лікарні за ті послуги, які вона вже встигла надати. Чому так, Христина Петрик не пояснила.

І якщо реабілітація відбувається довше 21 дня, то НСЗУ теж не доплачує медзакладу за додатковий час, каже експертка з питань реабілітації благодійного фонду «Пацієнти України» Анастасія Бойчук:

– Тариф розрахований на стандартний випадок – від 14 до 21 дня. Зрозуміло, що для спінальної травми цього не може бути достатньо. Тому що спінальна травма, наприклад, внаслідок мінно-вибухової травми, – це 3-6 місяців реабілітації у стаціонарі. Але якщо йдеться про легкі травми, то навіть пацієнтам з інсультами в деяких випадках лікарі казали, що їм вистачає і 5-7 днів для реабілітації.

У 2019-му році, коли запускали програму медичних гарантій, одними із найбільших викликів в Україні були питання реабілітації післяінсультних пацієнтів та пацієнтів після хірургічних операцій.

Дані на той момент були неповними, тож вирішили, що оптимальний варіант для стандартного курсу реабілітації – це 14-21 день.

На форумі, який у грудні 2022-го відбувся у Львові і де збиралися керівники найкращих реабілітаційних відділень і закладів, було досить багато гарячих суперечок, що варто покращувати у пакетах програми медичних гарантій. Зокрема, були питання і щодо ось цих термінів.

Але програма медичних гарантій – це програма універсального покриття, яка повинна середньостатистично задовольняти базові послуги.

Хтось пробув менше, аніж міг, і на його реабілітацію витратили не всю суму. Хтось пробув більше, і йому додали з того джерела, де зекономили. Таким чином збалансовується сума, яка надходить від Національної служби здоров’я.

Якщо заклад ще й багатопрофільний, де надають не лише реабілітаційну допомогу, керівники закладів досить часто дофінансовують реабілітацію з інших напрямків.

А от у закладах, які надають тільки реабілітаційну допомогу або переважно реабілітаційну допомогу, дійсно є проблеми, якщо пацієнти лежать довго.

Анастасія Бойчук каже, що у системі є багато недоліків, але їх обговорюють і з часом виправляють. Окрім того, додає, питання фінансування реабілітації впирається у питання фінансування сфери охорони здоров’я. І якщо сфера недофінансовується загалом, то і реабілітація також. 

Скільки коштує обладнання

Якщо заклад хоче співпрацювати з НСЗУ та отримувати фінансування від служби, потрібно відповідати трьом основним вимогам: щодо приміщення, обладнання та персоналу.

Анастасія Бойчук вважає, що виконати вимоги нескладно.

Приміщення має відповідати стандартам безбар’єрності, щоб потрапити у нього і пересуватися там не було проблемою. На думку Бойчук, це не щось унікальне, чого заклади заклади охорони здоров’я не мали б робити раніше.

Також вважає, що нескладно і не надто дорого отримати потрібне обладнання. Адже з цим охоче допомагають різноманітні міжнародні організації.

Наприклад, благодійний фонд «Пацієнти України» у проєкті «Реабілітація травм війни в Україні» співпрацює із посольством Швейцарії.

– В середньому, на заклад потрібно 60-70 тисяч швейцарських франків для закупівлі реабілітаційного обладнання. У гривнях це 2,4 мільйони. Тобто це не такі шалені ресурси, щоб забезпечити відділення обладнанням, – каже Анастасія Бойчук.

Проте Анастасія додає, що керівники медзакладів дуже часто «перегинають палицю» і відлякують міжнародних донорів. Бо просять занадто дороге обладнання, яке ще й не робить реабілітацію більш ефективною.

– Наприклад, люблять дуже просити екзоскелети, – розповідає експертка.

–  Це такий прилад, який одягається на людину, коли в неї проблеми з ходою. Екзоскелет підтримує людину, допомагає пересуватися. А це просто обман: поки людина у ньому, доти відчуває ефект. Тільки його знімають, ефект зникає.

Коштує екзоскелет приблизно 3,5 мільйони гривень. І це тільки один прилад, з яким одночасно може працювати лише одна людина. А ми весь набір обладнання для відділення можемо купити за 2-2,5 мільйони.

Наприклад, спеціалізована бігова доріжка зі стельовим підйомником допомагає знову відновити людині функції тіла, можливість рухатися. Тобто людина відновлює ці навички сама і може після цього ходити, якщо їй це дозволяє реабілітаційний прогноз.

Але часто керівники закладів хочуть мати «все найкраще, яке вони бачили десь». З одного боку, добре, що вони прагнуть розвиватися. Але потрібно завжди повертатися до міжнародних рекомендацій, консультуватися з тими фахівцями в Україні, які вже побудували класні, хороші реабілітаційні відділення, – каже Анастасія Бойчук.

Обладнання без фахівців – гроші на вітер

Якщо обладнання відносно швидко можна купити і встановити, то набрати фахівців у сфері реабілітації, які вміють правильно працювати із пацієнтами, – значно більша проблема.

– Обладнання без навчання фахівців – це кошти на вітер. Бо якщо лікар продовжує робити пацієнтові масаж чи електрофорез – це недоказова, пасивна реабілітація, яка насправді не має ефекту, – зазначає Анастасія.

–  Потрібен медперсонал, який вміє робити оцінювання реабілітаційних потреб за міжнародною класифікацією функціонування, писати реабілітаційний прогноз, складати індивідуальний реабілітаційний план, підбирати і призначати допоміжні засоби реабілітації, вчити пацієнта ними користуватися. Вчити пацієнта самостійності, навіть таких банальних речей, як поїсти, одягнутися, застібнути ґудзики, сходити в туалет.

Серед найпоширеніших процедур, ефективність яких не доведена, експертка називає, зокрема:

• парафінотерапію,

• грязетерапію,

• ударно-хвильову терапію.

– У людини буде хороший настрій плюс-мінус, якщо вона бачитиме, що з нею привітно спілкується медсестра, – розповідає Анастасія.

– Але якщо є проблема з ходою чи параліч верхньої кінцівки, наприклад, то пацієнт просто полежить, йому поприкладають гарячий парафін – йому буде приємно від цього. Але навички та можливості керувати своїм власним тілом не відновляться, не покращаться. І в людини можуть початися (і часто починаються) проблеми з ментальним здоров’ям.

Згодом вона почне засмучуватися, бо не бачитиме результату. І тоді їй вже буде байдуже на прекрасне ставлення медичного персоналу, який з усмішкою буде накладати теплий парафін або вмикати електрофорез.

Реабілітаційне відділення, яке хоче отримати фінансування від НСЗУ, повинно відповідати міжнародним стандартам і мати у команді:

• лікарів реабілітаційної медицини,

• фізичних терапевтів,

• ерготерапевтів,

• асистентів фізичного ерготерапевта,

• логопедів,

• психологів.

Експертка каже, що частково проблему з фахівцями можна вирішити, перекваліфікувавши колишніх медсестер з масажу на асистентів фізичних терапевтів.

Але, на її думку, ефективності реабілітації для пацієнта не буде, допоки у медзакладах триматимуться радянського спадку відновного лікування. Персонал потрібно стимулювати до розвитку та навчання.

– На щастя, зараз є достатньо безкоштовних програм. Їх, зокрема, надають наші міжнародні партнери, – додає Анастасія Бойчук.

Зарплати поки невисокі, але вимоги до фахівців зростатимуть

Для того, щоб команда хотіла навчатися, потрібно її мотивувати, зазначає експертка:

• хорошим робочим середовищем,

• хорошим кліматом у команді,

• розумінням, що всі у команді однаково важливі,

• заробітною платою.

– Звичайно, що у всіх зараз в Україні є мотивація допомагати пораненим захисникам. Але людині потрібно мати гідне життя та оплату праці, – додає Анастасія.  

Заступниця директора Корецької обласної лікарні відновного лікування Ірина Джурелюк розповідає, що в оплаті праці дотримуються вимог, які встановив Кабінет Міністрів України у 2022 році:

– 20 тисяч гривень – лікарям і по 13,5 тисяч – медсестрам. По лютий було так. Але як буде надалі, я вам сказати не можу, бо договори з НСЗУ у нас ще на стадії підписання.

Анастасія Бойчук каже, що вимоги НСЗУ щодо кількості медперсоналу будуть посилюватися. Тому що навантаження на одного фізіотерапевта чи на одного ерготерапевта зараз велике, а це шкодить якості послуги.

Один фізичний терапевт, скажімо, може в день працювати максимум з вісьмома пацієнтами, тому що більше не дозволяє робочий день.

– Якщо відділення заявляє, що воно має 50 чи більше ліжок, більше пацієнтів стаціонарних та амбулаторних, зрозуміло, що йому потрібно збільшувати штат, щоб надавати якісну реабілітаційну допомогу, – зазначає Анастасія Бойчук.

–  І тут потрібні хороші управлінські навички керівників відділення, закладу і готовність інвестувати у реабілітацію. Бо черга в реабілітаційний заклад вказує не лише на затребуваність такої меддопомоги, а й на те, що пацієнт не може її вчасно отримати. Відтак, із черги на реабілітацію він ризикує перейти в чергу на отримання групи інвалідності.

Керівники закладів зараз дуже вмотивовані працювати над розвитком реабілітаційних спроможностей. Тому що вони бачать потребу, бачать, що зростає увага до реабілітації. Але важливо, щоб керівники закладів не забували про якість.

– Коли я дивилася аудиторський звіт щодо деяких закладів, то бачила там посади гардеробниці чи перукарки. Потрібно розуміти, що вже не буде старої моделі, коли заклад просто отримував одну-єдину суму на рік на утримання. Його керівник має вміти рахувати і використовувати кошти ефективно.

Знаю, що Рівненська обласна клінічна лікарня планує розвивати в себе реабілітацію. Я сподіваюся, що у них є чітке бачення, як повинна надаватися реабілітаційна допомога і що потрібно мати збалансовану мультидисциплінарну реабілітаційну команду. Думаю, що з допомогою у придбанні обладнання у них не буде проблем.

Приватні реабілітаційні центри на території комунальної лікарні – добре чи погано?

У 2021 році НСЗУ не продовжила з Рівненською центральною міською лікарнею договір на медичну реабілітацію. Адже лікарня не підтвердила свою спроможність надавати цю послугу.

У 2022 лікарня відновила цей напрямок. Але безоплатно щомісяця могла надавати реабілітацію лише одному пацієнту із неврологічними ураженнями та трьом із проблемами опорно-рухового апарату.

Детальніше про це дивіться в розслідуванні: Небезплатна медична реабілітація у Рівному

Тепер у лікарні думають над облаштуванням повноцінного відділення. Проте заступниця директора закладу Лілія Королюк не знає, коли відбудеться відкриття, адже всередині січня тільки почали працювати над облаштуванням площ.

Тим часом лікарня здає в оренду понад 300 квадратних метрів для приватного реабілітаційного центру «Чайка» за невеликі гроші – 6,5 тисяч гривень на місяць. Тоді як нині на ринку нерухомості у Рівному орендодавці за такі площі правлять від 14,5 до 85 тисяч гривень на місяць.

Заступниця директора Лілія Королюк каже, що лікарня не може впливати на ціну оренди, бо договір із «Чайкою» укладало міське управління комунальною власністю ще у листопаді 2016-го. Діє він до 2026 року.

Через дорогу від міської лікарні працює ще один приватний центр – «Реавіта», більшість персоналу якого паралельно працює у міській лікарні.

Деяким пацієнтам у міській лікарні радили проходити реабілітацію у приватних центрах, бо самі не були спроможні надати цю послугу тій кількості пацієнтів, яка цього потребувала.

Експертка Анастасія Бойчук каже: комунальна лікарня має право здавати певні частини закладу в оренду, це не порушує законодавства.

– Для мене не є такою проблемою, що закривається відділення реабілітаційне в комунальному закладі, а відкривається в приватному, навіть на території тої самої лікарні, – зазначає Бойчук.

– Питання в тому, які послуги починає надавати це приватне відділення чи приватний заклад? І чи ці послуги надаються в рамках програми медичних гарантій безоплатно. Бо якщо так, то пацієнту буде байдуже, куди йти. Може бути дійсно хороший приклад державно-приватного партнерства або комунально-приватного партнерства.

Бо приватний заклад платить комунальному орендну плату, і з цих коштів комунальний заклад може теж розвиватися, покращувати матеріальний стан, закуповувати обладнання. Водночас, приватний заклад укладає контракт з Національною службою здоров’я і надає реабілітаційні послуги.

Інша справа, на яких умовах укладений договір оренди: чи та орендна плата, яку платить приватний заклад комунальному, є конкурентною, відповідною ринковим цінам.

А ще, каже експертка, реабілітація у комунальній лікарні може бути бутафорією: заклад укладає договір із НСЗУ, отримує фінансування, проте реально не надає послуги пацієнтам:

– Якщо вся система працює так, щоб пацієнта із комунальної лікарні просто направити в приватний заклад, не сказати йому, що є можливість отримати безоплатно цю реабілітаційну допомогу в рамках програми медичних гарантій, – то це недоброчесність керівництва закладу, з одного боку. З іншого, пацієнту та його сім’ї завжди треба бути озброєними інформацією.

Перш за все, перевірити на сайті НСЗУ, чи є в цього закладу пакет на реабілітаційну допомогу. Якщо пакет є, то тоді запитувати, а де та як отримати направлення? І якщо його не дають, то тоді звертатися до Національної служби здоров’я. Тому що за такі порушення можуть бути санкції до закладу, наприклад, розірвання договору і припинення фінансування.

Експертка з реабілітації благодійного фонду «Пацієнти України» Анастасія Бойчук також наголошує, що якщо комунальний заклад не надає послуги з реабілітації, а вони затребувані у громаді, потрібно звертатися до керівництва лікарні та до органів місцевого самоврядування.

Адже власником комунального медзакладу є не Міністерство охорони здоров’я і не НСЗУ, а місцева громада.

– Звичайно, можна звертатися і до НСЗУ, щоб служба промоніторила, чи заклад може надавати послуги реабілітації. Але важелі впливу на керівника закладу – не в НСЗУ. НСЗУ укладає контракт з лікарнею, платить їй, моніторить якість і виконання цього контракту. Служба не може змусити заклад надавати якісь певні види послуг, – підсумовує експертка.

Підписуйтесь на канал «Четвертої влади» у телеграмі, сторінки в інстаграмі або у фейсбуці чи твітері.

Підтримайте ЗСУ

Якщо підтримали ЗСУ і маєте змогу підтримати незалежне рівненське ЗМІ – підтримайте «Четверту владу»