Туберкульоз «на дому»: як лікуватимуть амбулаторно хворих на Рівненщині

Ключовим у ефективному лікуванні туберкульозу віднині має стати сімейний лікар. Саме він має вчасно виявити недугу. Бо від її важкості залежить наскільки швидко пацієнт видужає, наскільки дорогим буде лікування та чи не заразить інших, поки не знає про свою хворобу.

Лікування ж має складатися із двох етапів: стаціонарного (в тубдиспансері) та амбулаторного (в домашніх умовах під наглядом медиків). Так передбачає другий етап медичної реформи. А після того, як хворий пройде лікування у спеціалізованому закладі, сімейний лікар має сприяти доліковуванню пацієнта амбулаторно.

Як саме відбуватиметься амбулаторне лікування, хто за, хто проти цього, і як система «гроші йдуть за пацієнтом» може позначитися на поділі цих коштів – читайте у матеріалі.

Півроку у тубдиспансері – стільки часу лікували одного хворого, який потрапив в Острожецький протитуберкульозний диспансер на Млинівщині. У Страшеві на Сарненщині цей процес займав трохи менше – чотири місяці. У Рівненському обласному тубдиспансері – два місяці.

Терміни різні, гроші на лікування та харчування одного пацієнта для медзакладів тепер будуть однаковими, а не виділятися на «ліжко-місце», як раніше. Після того, як медреформа запрацювала і на вторинній ланці, на всю область залишився Рівненський тубдиспансер, два районні протитуберкульозні заклади закрили через неефективність їхньої роботи.

Детальніше про це дивіться та читайте у матеріалі: «Діагноз туберкульозних диспансерів Рівненщини: як лікували і як надалі лікуватимуть хворих»

Тепер хворих лікуватимуть в стаціонарі – два місяці. А доліковуватися вони будуть вдома.

Етап перший: виявлення туберкульозу

Розпочатися лікування туберкульозу має із сімейного лікаря, який повинен вчасно виявити хворобу. Для цього він не лише має чекати, коли пацієнт сам зголоситься пройти огляд. Але й ініціювати огляди самостійно, спілкуватися з пацієнтами, нагадувати їм, що час відвідати лікаря. Це входить до обов’язків сімейного лікаря, і держава оплачує йому ці турботи.

Та й стосується це не лише хворих на туберкульоз, а й усіх пацієнтів. Бо профілактика, не допущення хвороби, виявлення її на ранніх стадіях – один із принципів ефективної медицини.

Після того як лікар виявить хворого, він має направити його на лікування в Рівненський тубдиспансер. На цьому участь сімейного лікаря тимчасово зупиняється.

В обласному протитуберкульозному диспансері хворий проведе два місяці. Цього часу достатньо, аби він став не заразним. Та це не означає, що хвороба подолана. Попереду ще кількамісячне лікування. Але не в закладі, а вдома.

І в цьому є дві переваги: як для пацієнта, так і для держбюджету.

Переваги для пацієнта

Це більш зручне та звичне середовище, можливість спілкуватися із рідними, близькими та друзями, одночасно лікуючись.

Крім того, так можна уникнути резистентного туберкульозу. Це коли пацієнт вже знезаражений, але продовжує лікуватися у закладі і може інфікуватися повторно від хворого, який тільки розпочав лікування.

І такі повторні випадки зараження лікуються довше і дорожче.

Наприклад у цьому році Благодійна організація «100 відсотків життя Рівне» має на супроводі 74-х хворих із резистентною формою туберкульозу із облтубдиспансеру.

Резистентну форму туберкульозу пацієнт може набути і не в закладі. Але й лікуючись амбулаторно, якщо порушить режим лікування.

Переваги для держави

Амбулаторне лікування – це суттєве скорочення видатків: на зарплати, комунальні платежі та харчування у медзакладі. Скорочення не заради скорочення, а, наприклад, на спрямування вивільнених коштів на закупівлю необхідного обладнання.

Візьмімо хоча б Острожецький тубдиспансер: величезне двоповерхове приміщення, в якому умови далекі від ідеальних. У 2018-му році там пролікувалося 15 пацієнтів, у 2019-му році – 34, за шість місяців 2020-го року, напередодні закриття закладу – 11.

При цьому персоналу у тубдиспансері – удвічі, а то й втричі (залежно від року) більше, ніж самих пацієнтів. І половина із них – не медичні, а технічні працівники.

Керівник Острожецького тубдиспансеру переконаний, що то була виправдана потреба – мати у штаті 28 робітників.

А саме: чотири охоронці, кухар, офіціантка їдальні, вісім санітарок, працівниці у пральні, доглядачі за господарчим двором.

Там донедавна утримували двадцять свиней, два вулики, тримали двох корів, пару коней, якими обробляли 3,5 гектари поля. Все це, кажуть у тубдиспансері, для того, щоб прогодувати хворих. Яких протягом півроку 2020-го було всього одинадцять.

Лише у минулому році на заклад виділили 5 мільйонів гривень, половину з яких витратили на заробітні плати. Лікарня не мала потрібного медичного обладнання. А те, що було, уже відслужило своє. Один із наявних приладів – «Солюкс» – протипоказаний для хворих на туберкульоз.

Етап другий: від стаціонару до амбулаторії

Після двомісячного лікування, коли пацієнт вже не може заразити інших, він повернеться додому і продовжить лікування там. Важливо, щоб воно було неперервним. Бо в іншому випадку організм перестане реагувати на призначені медпрепарати і вилікуватися стає складніше.

Колишній керівник Острожецького тубдиспансеру Юрій Мисько вважає, що вдома контролювати пацієнтів буде набагато важче. Мовляв, ліки хворому видаватимуть раз у три дні, а питимуть вони їх, чи ні – не відомо.

– Хворі, в основному асоціальні. Їх важко лікувати в стаціонарі, а що вже говорити про лікування вдома, – каже Мисько.

За хворими можна спостерігати за допомогою відеоспостереження. Це практикували задовго до початку реформи, розповідає керівник Рівненського облтубдиспансеру Федір Аврука.

– Це спостереження через смартфон, через фото або відео щодо приймання препаратів нашими хворими.

Та Юрій Мисько каже, що Україна таки не готова до реформи протитуберкульозних закладів.

– Ну, буде важко хворим десь доїжджати до Рівного, наприклад, з Радивилова, з Млинова, чи з Зарічного... з тієї сторони.

Нікому нікуди їхати не доведеться, заперечує голова Благодійної організації «100 відсотків життя Рівне» Юрій Лазаревич. Адже обласний тубдиспансер, окрім фінансування лікування в стаціонарі, отримав від Національної служби здоров'я України ще й фінансування амбулаторного лікування.

– Тому якщо вони отримали цей пакет послуг, вони повинні й забезпечити своїми коштами, оплатити або винайняти цього працівника, який буде в районі супроводжувати це лікування.

Цим працівником може бути або сімейний лікар. Або соціальний працівник. Або районний фтизіатр. Та може скластися інакше, каже Лазаревич:

– Скажімо, пацієнт знаходиться у Зарічному на амбулаторному лікуванні. І йому у Рівному скажуть: приїжджай до нас за препаратами або за консультацією до лікаря. Тобто  можуть не найняти спеціаліста у тому регіоні, а сказати – це ж реформа погана. І хворому все одно доведеться їздити на аналізи до лікаря у Рівне.

Тоді як держава вже заплатила закладу, щоб не пацієнт їхав у заклад, а приїжджали до нього. А от хто саме приїжджатиме, скільки і яких спеціалістів найняти у районах, вирішує керівництво закладу, яке розпоряджається грішми.

Хто втратить, а хто заробить

Начальник управління охорони здоров'я Рівненщини Олег Вівсянник помітно нервується, коли запитуємо про цей пакет послуг.

– Я думаю, що… Я не можу цього прокоментувати і я не розумію, про що вам прокоментували громадські активісти. Ви, напевно, звертайтеся до їх, хай коментують вам.

Керівник рівненського протитуберкульозного диспансеру Федір Аврука каже, що сімейним лікарям та фтизіатрам мають доплачувати за супровід хворих на туберкульоз. А от що платити має саме об'єднання «Фтизіатрія» (так назвали об'єднані в один тубдиспансери Рівненщини, – ред.) – не каже. 

Аврука не дуже задоволений, стосовно того, що хворими на туберкульоз можуть опікуватися сімейні лікарі. Пояснює це так:

– Треба навчити, показати, розказати. Сімейні лікарі на сьогодні і так не без діла. Вони мають купу справ і туберкульозні хворі – це та соціальна група, на яку, в більшості, не хочуть звертати увагу (на туберкульоз частіше хворіють безробітні, безпритульні, люди, які живуть за межею бідності, ув’язнені, ризик приєднання туберкульозу підвищують ВІЛ-інфекція, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, автоімунні захворювання, – ред.)

Начальник управління охорони здоров’я Вівсянник каже, чого сімейні лікарі не знатимуть, того навчать. А якщо треба буде, то й каратимуть за неефективну роботу. Наприклад, якщо порушена схема терапії, догляду чи контроль прийому препаратів.

– Це будуть направлення на курси перекваліфікації, направлення атестаційною комісією щодо перегляду кваліфікаційної категорії, дисциплінарне стягнення. В тому числі і до звільнення з роботи.

Федір Аврука вважає, потрібно знати ідеально пацієнта, хворого на туберкульоз, щоб вміти його контролювати. І краще знає як це робити, на його думку, районний фтизіатр.

– Він знає, з ким він п’є, я перепрошую, і де він стоїть, де його шукати.

Мовляв, сімейний лікар такої інформації не має.

З усього видно, що Федір Аврука не хоче, щоб об'єднання «Фтізіатрія» ділилося грошима із сімейними лікарями.

Але контролювати амбулаторне лікування можуть не обов’язково сімейники, а районні фтизіатри. До другого етапу медреформи вони працювали при районних лікарнях, які виплачували їм заробітну плату. Тепер же їх може найняти «Фтизіатрія» для контролю амбулаторного лікування туберкульозних хворих, або ж вони стануть безробітними.

Ще одними претендентами на гроші, які виділяє НСЗУ, можуть стати соціальні працівники.

А от хто їх отримає реально – вирішуватиме розпорядник коштів. У даному випадку – Федір Аврука.

Та начальник обласного управління охорони здоров’я Олег Вівсянник вважає, що платити сімейним лікарям  додаткові гроші за роботу з хворими на туберкульоз – не треба. А ще й навпаки.

– Йому мають платити менше, якщо він пропустив туберкульоз. Для того у нас є експертна оцінка. Якщо є вогнище, є спалах, якщо в сімейного лікаря буде 20 хворих на туберкульоз, до яких він не заходив жодного разу, яких він не оглядав. Бо тим паче в сім’ї, то йому не мають більше платити. Йому мають платити менше.

Та й, каже, в обов’язках сімейного лікаря і так є лікування хворих на туберкульоз. Проте громадські активісти це заперечують.

– Не треба чекати, що робити це повинен сімейний лікар. В пакеті сімейного лікаря в оплаті, яку йому платять за первинку, не має такої послуги, як супровід тубхворого, – розповідає Юрій Лазаревич.

Але каже, лікар може погодитися на такий супровід хворого, якщо за це йому доплатять.

Грошей немає

Через кілька днів після першої розмови керівник Рівненського облтубдиспансеру Федір Аврука розповідає, що пакет послуг, а відповідно і фінансування на амбулаторне лікування заклад отримати хотів, але не отримав. Бо справа зависла між Міністерством охорони здоров’я та Національною службою здоров’я. 

– Пояснення немає. Перекладається відповідальність. НСЗУ каже – вирішує МОЗ. МОЗ каже – вирішує НСЗУ. Три рази подавалися на пакети, три рази було повернення.

Разом із цим зависло ще два пакети послуг. Вони стосуються лікування в стаціонарі та хірургії. Тож із початку року лікарня замість цього отримала дотацію із держбюджету – 23 мільйони гривень. Ці кошти розраховані до вересня цього року включно. Що буде далі, Аврука каже, що не знає.

Свій варіант пропонують у Благодійній організації «100 відсотків життя Рівне».

– Їм треба частину працівників звільнити. Тих, що в них там є лежнів, ті, шо не працюють ефективно (в обласному тубдиспансері – авт). І за ці кошти оплатити цю послугу тим, хто їм буде в районі забезпечувати оцей контроль, – каже керівник організації Юрій Лазаревич.

Проте Федір Аврука вважає, що про скорочення штату говорити не на часі і «навіщо людей налаштовувати на негатив».

А в управлінні охорони здоров’я кажуть, що тепер керівник закладу відповідатиме за те, наскільки ефективно будуть використані кошти, які виділила на лікування пацієнтів Національна служба здоров’я України.

І щоб не було спокуси витратити їх більше на заробітні плати, ніж на лікування, НСЗУ перевірятиме, наскільки якісною була послуга і чи надали її взагалі. А керівник має бути зацікавлений якнайефективніше використати кошти, якщо хоче, щоб заклад їх взагалі отримав.

Якщо медичну послугу не нададуть, або ж нададуть не в повному обсязі, НСЗУ може за неї не заплатити, або заплатити не повністю, або ж розірвати контракт із цим закладом.

Якщо наша діяльність вам подобається, і ви вважаєте її важливою – підтримайте «Четверту владу» за цим посиланням. Завдяки підтримці ми зможемо працювати ще краще.

Підписуйтесь на канал «Четвертої влади» у телеграмі, сторінки в інстаграмі або у фейсбуці чи твітері. Вдячні за ваші коментарі та поширення матеріалу.