Інформована згода, як дозвіл на здирництво: як легалізують побори у лікарнях Рівненщини

За два останні роки, що триває медична реформа, в Національну службу здоров'я України надійшло 12 скарг на побори у медичних закладах Рівненщини. Лише у двох випадках із дванадцяти скаржникам повернули кошти. Якщо ж врахувати, що більшість пацієнтів не пишуть скарги на побори, то маємо систему захисту прав пацієнтів, яка переважно не працює.

Ми намагалися з'ясувати як і чому вона не працює на прикладі Рівненської обласної лікарні.

Для ілюстрації проблеми – кілька уривків зі скарг пацієнтів у НСЗУ:

«Перед операцією сказали оплатити 35 тисяч 800 гривень операційний набір і окремо за анестезію 2 тисячі 300 гривень», – пише здолбунівчанин, якого оперували у Рівненській обласній лікарні.

«Не знаю, що було безкоштовно і хто розповідає, що лікують від COVID-19 безкоштовно, але нам лікування обійшлося більше 20 тисяч гривень», – пише скаржниця, яка оплачувала лікування родича у Здолбунівській міській лікарні.

«Мій батько перебував на стаціонарному лікуванні у Вараській багатопрофільній лікарні, неврологічному відділенні. За час лікування було витрачено більше 10 тисяч гривень», – пише скаржниця.

«Четверта влада» почала вивчати скарги пацієнтів на побори ще до початку широкомасштабної війни росії проти України. З 24 лютого поставили цю роботу на паузу. Однак час іде, хвороби нікуди не зникають, а з ними – і побори в медзакладах.

Платити чи не платити

Серед пацієнтів, які поскаржилися в Національну службу здоров'я на побори – здолбунівчанин Василь Новак, якого рік тому прооперували у Рівненській обласній лікарні. Ми показували цю історію в матеріалі: «Під скальпелем: мільйони повз касу за операції в Рівненській обласній клінічній лікарні». Коротко нагадаємо її.

– Я позичив грошей. Уже не було виходу і я зробив ту операцію, – розповідав тоді Василь Новак.

У квітні 2021-го йому оперували міжхребцеву грижу. Національна служба здоров’я України за такий вид операції сплачує комунальній лікарні, яка уклала з нею договір, 33 тисячі гривень.

А в приватних клініках у різних містах України такий вид хірургічного втручання роблять за приблизно такі ж гроші, а подекуди – навіть дешевше. Це не завадило представнику лікарні стверджувати пацієнту, що грошей не вистачає.

– Валентин Костянтинович Піонтковський сказав, що тих грошей, які дає держава, не вистачає, – каже Василь Новак.

Валентин Піонтковський – це заступник директора Рівненської обласної лікарні. А ще – керівник травматологічного відділення, де оперували Новака. А ще – один із двох хірургів, який робив операцію здолбунівчанину.

Журналістам хірург каже, що пацієнта Новака попереджали, що операцію можна зробити безоплатно, за ті гроші, які платить НСЗУ. А це, мовляв, за допомогою скальпеля.

– Йому провели оперативне втручання не звичайне. Тобто без розрізу. Він прийшов чітко з бажанням бути прооперованим інноваційною методикою. І йому озвучили, що це не буде безкоштовно, що для цього потрібно купити певний перелік розхідних матеріалів. Він про це знав.

Але чомусь скарг на це перед операцією у нього не було, а коли прооперувався, він почав от виявляти таке незадоволення, – каже Валентин Піонтковський.

Василь Новак заперечує:

– Ніхто мені не казав, шо можна безкоштовно, шо можна там скальпелем зробити. Тоді даже і не стояло в момент, розумієте, платити не платити. Я позичив грошей і вже не було виходу, і я зробив ту операцію. Я заплатив готівкою 35 тисяч 800 гривень, – каже Василь Новак.

Тоді, на початку цієї історії, здавалося, що пацієнт мав усі шанси повернути гроші. В НСЗУ взяли його скаргу в роботу. А в обласній раді пообіцяли проконтролювати.

– Наші подальші дії – це повторне написання листа до закладу, написання листа до власника, щоб пацієнта поновили в правах, – каже заступниця Голови НСЗУ Тетяна Бойко.

– Повірте, якщо по обласній лікарні вказані факти після вивчення (я сподіваюсь – детального) матимуть місце, за нами, як то говориться – не постоїть. Ніхто нікого не збирається там покривати. Разом з тим, звинувачувати  лікарів, наших працівників, знову ж таки, будь-якого закладу, які сьогодні працюють, намагаються надавати послуги, я теж не буду, – каже голова Рівненської обласної ради Сергій Кондрачук.

А далі щось пішло не так.

«Об'єктивна відсутність», або як заплатити за вже оплачене

Перше «не так» – згода НСЗУ з висновком лікарні про те, що  Василь Новак сам погодився все оплатити. У лікарні йому дали підписати три, так би мовити, інформовані згоди. Дві з яких – з дозволом на медичні втручання, третя – на оплату медикаментів і медичних виробів.

При тому що третього виду інформованої згоди нормативами Міністерства охорони здоров'я не передбачено, розповідає адвокат Василь Харчук.

– Відповідно до документації МОЗ України, передбачений один лише тип поінформованої згоди – це форма «003 6/О». Поінформована згода пацієнта передбачає лише одну мету: пацієнт поінформований, що з ним буде відбуватися.

Він дає згоду лікарю на те, що лікар буде робити якісь маніпуляції з його тілом, що буде впливати безпосередньо на його стан здоров’я.

Ось частина тексту згоди, яку підписав Василь Новак:

«Я ставлюся до цього із порозумінням [...] погоджуюся їх придбати за власний рахунок  [...] в разі об'єктивної відсутності».

Що ж таке ця «об’єктивна відсутність» і коли вона настає у Рівненській обласній лікарні? Запитуємо в медичного директора з хірургії обласної лікарні Юрія Ординського. 

– Важко вам страктувати ну якесь… ну знову ж одне визначення, що таке об’єктивна відсутність.

Зрештою, він пригадує:

– Ну, наприклад, є частина медичних виробів або виробів медичного призначення, частина медикаментів. Тобто державна структура «Медичні закупівлі», так, вона їх закупляє централізовано на всю Україну по певній вимозі, так.

І, відповідно, вона нам їх присилає, доставляє. В ту чи іншу силу причин їх немає, наприклад, на складі у Києві, або вони не провели якісь тендерні закупівлі.

Зрозуміло, лікарня не може контролювати вчасності дій Міністерства охорони здоров’я і закупівель, які ті проводять. Але, що стосується тих грошей, які лікарні платить Національна служба здоров’я – тут лише медзаклад контролює і відповідає за те, скільки, коли і що саме купити.

Та й тут Юрій Ординський «об’єктивну відсутність» вбачає, коли препарат у лікарні закінчився, а тендер на його закупівлю – ще триває.

– Він місяць назад був, ну ми його, наприклад, споживали у вигляді там 1000 позицій в день. А тут якийсь вийшов пік, що ми його почали їсти 1500 позицій в день. Відповідно те, що ми розраховували, що цей препарат в нас має бути півроку, він закінчився за п’ять місяців.

Адвокат Василь Харчук такі аргументи заперечує. На його думку, сама наявність договору з НСЗУ по факту унеможливлює і скасовує цю, так би мовити, об’єктивну відсутність якихось коштів і якихось матеріалів.

– Якщо заклад подає свою пропозицію Національній службі здоров’я, декларує про те, що він буде мати і медикаменти, і витратні матеріали, про те, що він зобов’язується не брати кошти з пацієнтів і це є умова, обов’язкова для укладення такого договору, і сама наявність такого договору унеможливлює отримання від пацієнтів будь яких інших коштів, – вона просто не сумісна з тією згодою, яку заклад підписує, що у випадку «об’єктивної відсутності».

Якщо така відсутність десь з'являється на стадії роботи з НСЗУ і виконання цього договору, то це вже питання до керівника цього закладу, до того, як витрачаються кошти, до ефективності управління.

Чи може бути «об’єктивна відсутність» і за яких обставин – в НСЗУ на це питання не відповіли.

– Вам краще звернутися до юристів, – каже керівниця пресслужби НСЗУ Лілія Гудзь.

Хоча серед завдань НСЗУ, зокрема, контролювати, чи не порушують медзаклади умови договору і чи ефективно та прозоро використовують кошти платників податків, які НСЗУ платить лікарні.

Медичний директор з хірургії Рівненської обласної лікарні Юрій Ординський розводить руками – мовляв, не вони таку інформовану згоду придумали.

– Документація МОЗ. МОЗ розробило форму, так звану, називається форма 003.

– І цей додаток… – журналістка.

– Так, до цієї форми, так, – каже Юрій Ординський.

Згодом виявляється, що те, що підписав здолбунівчанин Василь Новак, не зовсім співпадає з нібито оригіналом додатку нібито від міністерства.

– Весь той текст, який там є, скопійований, вставлений в цю згоду і додано те, що ми використовуємо в нас. Ми маємо право його видозмінювати, – каже Юрій Ординський.

– А що використовується? Що суто від лікарні, щоб зрозуміти, де МОЗ, а де – лікарня.

– Дивіться, ви можете взяти просто інформаційну згоду МОЗ і взяти порівняти.

Додатку, про який розповідає Юрій Ординський – не існує, каже адвокат Василь Харчук. І додає: жоден заклад не може придумувати свої власні форми або щось дописувати в тих, що вже існують.

– Створюючи такий документ і транслюючи такий документ по суті, я так розумію, для всіх своїх пацієнтів, цим самим створює, так як він вважає, певну юридичну базу і підґрунтя для того, щоб потім сказати пацієнту – оцього в нас немає, будь ласка, це нам оплатіть, ну ви ж підписали, ви зобов’язалися.

– Сам факт, що така документація в закладі створюється, то НСЗУ, на мою думку, має втручатися і має виносити приписи згідно договору НСЗУ. Вони мають право проводити моніторинг в закладі, приїжджати в заклад, дивитися, як там що відбувається і якщо такі факти підтверджуються, що такі документи створюються, НСЗУ, на мою думку, має реагувати і зобов’язувати заклад припинити робити такі документи.

З одного боку в НСЗУ погоджуються, що це – порушення умов договору.

– Не мав заклад навіть пропонувати написати таку інформаційну згоду. Тому що ці послуги  входять у програму медичних гарантій і пацієнт не буде їх оплачувати, – каже керівниця пресслужби НСЗУ Лілія Гудзь.

А з іншого боку – справу здолбунівського пацієнта закрили. Бо вистачило факту, що інформована згода є. А от чи аналізували текст цієї згоди, нам відповіли таке:

– Це юридична експертиза по правам пацієнта і вам краще звернутися до юристів, – каже Лілія Гудзь.

Хоча у штаті Національної служби здоров’я є власні правники.

– НСЗУ, напевно що, дуже формально підійшла до розгляду цієї скарги і закрила справу лише за якоюсь формальною ознакою, начебто пацієнт погодився і на цьому можна ставити крапку. Не можна говорити про те, що пацієнт не правий, якщо він підписав те, що не передбачено законодавством у закладі, – каже адвокат Василь Харчук.

Друге «не так» з розглядом скарги Василя Новака – відсутність аналізу, за що він платив і чи була потреба це докуповувати.

Василь Новак не пам'ятає, за що саме він оплачував старшій медсестрі травматологічного відділення. Нагадуємо, їй він вручив гроші готівкою, і посадовиця виписала накладну від імені підприємиці з Житомира, ще й поставила печатку.

– Приносили для мене, поклали там пару коробочок. І показували, що те – 500 євро, те – 100 євро, те – 200 євро коштує, розумієте? Тобто, так правильно відповісти, що там туди входило, я зараз не можу, – розповідає Василь Новак.

А мало б бути інакше, каже адвокат Василь Харчук.

– Якщо є щось таке, що не покривається пакетом НСЗУ – це має бути чітко виокремлене, десь відображене документально. З цим має чітко, під підпис, пацієнт бути ознайомлений.

– Куди пішли ті гроші, на що? – запитує Василь Новак.

(Не)обов'язковий список

От і ми задумалися над цим питанням. Надіслали запит у Рівненську обласну лікарню. І отримали відповідь, що для операції, яку робили Василю Новаку, потрібно було 18 одиниць різноманітних витратних матеріалів та хірургічних інструментів. Від рукавичок і халатів до хірургічних дрилю і кусачок.

Із цього переліку у лікарні на момент, коли оперували Василя Новака, не було 12 медпрепаратів, за які, ймовірно, і заплатив пацієнт, купуючи «операційний пакет» у підприємиці.

Але «не було у лікарні» – не завжди означає, що пацієнт має платити, а лікарня – не зобов’язана це мати. Цілком можливо, що тариф НСЗУ покриває те, чого не було, але лікарня цього не купила. Наприклад, хірургічні халати, голки, набір білизни. Найдорожчі у списку відсутніх – інструменти.

Це – дриль-розкрутка, кусачки та одноразовий біполярний електрокоагулятор. От, хоча б  електрокоагулятор. Простими словами – це такий собі зварювальний апарат в медицині. За його допомогою ріжуть та припікають м'які тканини та судини, зупиняють кровотечі.

Мати коагулятор лікарня зобов'язана, бо це одна із вимог НСЗУ. Якби його не було у лікарні, НСЗУ не підписала б із медзакладом договір за пакетом послуг «Хірургічні втручання дорослим та дітям у стаціонарних умовах». А лікарня не отримала б гроші, які цей пакет передбачає.

У Рівненській обласній лікарні нам повідомили, що коли оперували Василя Новака, у медзакладі було 14 коагуляторів. І в лікарні кажуть, що то не такі коагулятори, який обрали для Василя Новака.

– Є засоби медичного призначення можливо, гіршої якості. А є альтернатива на ринку України, сертифікована, дозволена до продажу, і лікар про це інформує, і пацієнт це обирає. Є одноразовий інструментарій, є багаторазовий.

Пацієнт каже: я не хочу багаторазовий, тому що оперували різних пацієнтів, – знову натякає на вибір пацієнта медичний директор з хірургії Рівненської обласної лікарні.

Але перевірити, чи точно тим інструментарієм робили операцію Василю – неможливо. Бо, нагадуємо, отакий папірець отримав Василь Новак як підтвердження оплати за «операційний пакет» 35 тисяч 800 гривень:

Жодної деталізації за що саме заплатив – не було. Коли НСЗУ, у відповідь на скаргу Василя Новака, звернулася в лікарню, щоб повернули кошти, тут відповіли, що все пройшло законно. Мовляв, для його операції використали набір для трансфомінальної ендоскопії хребта німецького виробника та витратні матеріали.

Що входить у цей набір, та які саме витратні матеріали – у цій відповіді не уточнили. А в НСЗУ кажуть – не з’ясовували. Бо є інформаційна згода, в якій, насправді, ніде не вказано, що він погодився сплатити якісь послуги окрім тих, які може отримати безоплатно.

Правозахисники кажуть, НСЗУ повинна була перевірити список нібито закордонних інструментів, які нібито не покриває тариф НСЗУ.

– Це мало би бути, так би мовити, уточнююче звернення. Питання: чому він не входить в пакет? Хто може дати відповідь, чи конче було використання саме цього інструментарію, а не іншого? Оте, що ви мені сказали, що це німецький інструментарій, у мене викликає такі, ну… сумніви. Можливо, був китайський інструментарій, можливо був індонезійський інструментарій, , – каже консультантка з юридичних питань благодійного фонду «Пацієнти України» Оксана Кашинцева.

Адвокат Василь Харчук вважає, що НСЗУ повинна була витребувати детальну інформацію щодо інструментів і перевірити її на предмет хоча б об’єктивності.

– Вже не будемо говорити там правомірно/не правомірно. Хоча б на предмет об’єктивності. Чи дійсно ті засоби і витратні матеріали були необхідними в тому випадку, чи дійсно вони стільки коштують, чи дійсно вони були витрачені в такому об’ємі на цього пацієнта?

Та в НСЗУ вважають, що коментувати тут немає що і це не стосується співпраці НСЗУ та лікарні.

– Це поза правовим полем. Це, якщо вони там в себе цим торгують, то вам не до НСЗУ. Це вам в правоохоронні органи, наскільки правомірні їхні дії. Розумієте. Тут не предмет взагалі обговорення. Звичайно, що так не можна. Але це мають довести відповідні органи.

Якщо ця інформація дозволяє подумати про наявність правопорушень, можливість таких правопорушень, в окремих випадках ми можемо передавати [матеріали] в правоохоронні органи, – каже прессекретарка НСЗУ Лілія Гудзь.

Але у правоохоронні органи Національна служба здоров'я України не зверталася. Бо – пацієнт підписав інформовану згоду, яка, як ми уже з'ясувати – стосувалася не цього питання. Коло замкнулося.

Ми звернулися із листом до фірми-виробника. Її представник Себастьян Маєрс відповів нам, що сукупна вартість цих трьох інструментів – 1 тисяча 12 євро. За курсом довоєнного часу – це тридцять три з половиною тисячі гривень. Це якщо купувати безпосередньо у виробника. Василь Новак заплатив 35 тисяч 800 гривень.

Захиститися хіба що в суді

Якщо пацієнт випробував усі шляхи досудового врегулювання ситуації, а результату вони не дали, то треба іти до суду, каже рівненський правозахисник Євген Новицький.

– Ми маємо вже такі випадки, коли люди з медичними справами програвали суд першої інстанції, програвали апеляцію, а касація повертала все на свої місця.

Скажу, мабуть, зараз неприємну річ, але у багатьох людей, як на мою думку, є такий комплекс бути страждальцем в і терпіти… потерпіти поразку в своїх справах і потім казати, як погано, як важко жити і як про нас ніхто не дбає. А суди і не будуть мати практики напрацьованої, якщо до них не будуть звертатися.

Дивіться також: Що робити і куди звертатися, якщо у вас вимагають гроші за лікування

Консультантка із юридичних питань БФ «Пацієнти України» Оксана Кашинцева каже, послуги адвокатів коштують дорого, але вихід є.

– У нас є закон, діє закон про безоплатну правову допомогу. Право на безоплатну правову допомогу має будь який громадянин.

Та Василь Новак каже, справа не в грошах, а в принципах.

– Я ж не добивався, насправді, саме того, щоб повернули мені кошти. Головне, щоб інші люди менше платили. І якщо платили, то платили офіційно, – це основне. Я йому [лікарю] пояснив, що ви є лікарня. Не просто так, взяв гроші і не можеш пояснити, куди ти їх береш, і за що.

Адвокат Василь Харчук каже, подібні випадки виникають практично в кожному комунальному закладі, у кожній області. І якщо Національна служба здоров’я у кожному випадку зупинятиме фінансування, то це призведе до критичної ситуації: медзаклад не отримуватиме фінансування, а пацієнти не зможуть отримати у цьому медзакладі послуги.

– На мою думку, Національна служба здоров’я зараз буде певний час в пошуку правильного підходу, як на такі ситуації реагувати. Тому що в Національній службі здоров’я теж не все добре.

В них і не вистачає персоналу, і не вистачає контролерів, не вистачає людей, які б здійснювали б цей медичний моніторинг за дотриманням договору, і, напевно, алгоритму, як працювати в таких випадках, – вважає адвокат.

А поки ж інформована згода поставила крапку не тільки у справі Василя Новака.

Так сталося і зі скаргою на лікарню у місті Вараш, де пацієнт заплатив за лікування 10 тисяч гривень.

І у Рівненській обласній лікарні, коли дружина сплатила за лікування чоловіка.

І у випадку двох скаржниць, які платили за лікування родичів від ковіду у Здолбунівській міській лікарні. Одна – 17 тисяч гривень. Інша – 24 тисячі гривень.

І це лише на Рівненщині. Тоді як в Україні таких випадків може бути в рази більше. Виходить, права у пацієнта є. А от система захисту цих прав – частіше не працює, ніж працює.

Підписуйтесь на канал «Четвертої влади» у телеграмі, сторінки в інстаграмі або у фейсбуці чи твітері.

Підтримайте ЗСУ

Якщо підтримали ЗСУ і маєте змогу підтримати незалежне рівненське ЗМІ – підтримайте «Четверту владу»