Життя і смерть від інсульту: хто платить за лікування

Із 1 квітня минулого року розпочалася реформа лікарень. Лікування інсульту – серед пріоритетних напрямків фінансування. З квітня 2020-го Національна служба здоров'я України (НСЗУ) сплачувала лікарням за кожного пролікованого пацієнта трохи більше 19 тисяч гривень.

А з першого липня збільшила цю суму до 27-ми тисяч. Уже з квітня цього року за пролікований випадок, залежно  від складності, НСЗУ сплачує лікарням 15, 54, або ж 98 тисяч гривень. Для пацієнтів лікування має бути безоплатним.

Ми з'ясували, а як насправді.

Інсульт – гостре порушення мозкового кровообігу – на другому місці хвороб, після хвороб серця, через які помирають у світі. І в Україні. І на Рівненщині.

Майже три тисячі жителів Рівненської області протягом 2020 року потрапили у лікарні з інсультом. Понад 23% з них – померли.

Ми розповімо вам історії кількох пацієнток, які лікувалися від інсульту в Рівненській обласній та міській лікарнях. Ми перевірили правдивість цих історій, а також поспілкувалися з лікарями та представницею Національної служби здоров'я України.

В результаті цього розслідування ми розраховуємо на службову перевірку фактів, які ми виявили. Зокрема, щодо залишків мільйонів гривень на рахунках лікарень, які передбачені на лікування інсульту, в той час як пацієнтів змушують самостійно оплачувати чимало медикаментів.

Ми сподіваємося також на службове розслідування невчасної діагностики в лікарні, причин втрати двох мільйонів гривень державного фінансування, а також перевірки, чи лікарні Рівненщини готові виконувати закон і забезпечувати безоплатне лікування інсультів.

– Список ліків мені написали. В середньому кожного дня – три тисячі. І отак шість днів, – розповідає мешканець Рівненського району Микола Хіночик, дружина якого потрапила з інсультом у Рівненський обласний інсультний центр, що в обласній лікарні, 10 квітня 2020 року.

Рівнянка Марія Горуна, яка лікувалася від інсульту також в обласному інсультному центрі каже, що витратила приблизно 10 тисяч гривень за 10 днів.

Ще двоє рівнянок, які просили не називати їхніх імен, але показали нам чеки з аптек і записки лікарів, розповіли також, що платили за лікування інсультів своїх родичів.

Всі вони платили не лише за ліки, але й за розхідні матеріали: шприци, вату, маски, рукавички. При тому, що витрати на це також фінансує НСЗУ.

– Наприкінці року на рахунках усіх лікарень по всій Україні було майже 17 мільярдів гривень. Тобто кошти на те, щоб придбати ватку і шприци, у лікарнях точно були, – каже директорка Департаменту комунікацій НСЗУ Тетяна Бойко.

Посадовиця розповідає, які витрати на лікування інсульту покриває держава.

– Перше – це діагностика. Це КТ, МРТ, ангіографія, екстрені лабораторні дослідження, проведення тромболітичної терапії при інсульті, цілодобовий моніторинг стану пацієнта в реанімації, реабілітація в гострому періоді, лікарські засоби з Національного переліку лікарських засобів та витратні матеріали, ліки та медичні засоби, які закуповуються централізовано, харчування в стаціонарі.

Реальність у лікарнях Рівненщини – інша.

Пізня діагностика

Рівнянка Марія Горуна у 31 рік перенесла інсульт. Сталося це в червні 2020-го. Тоді Марія була в селі неподалік Рівного. У Рівненську обласну лікарню автівкою її привезла подруга.

– Приймали там довго. Це був день медика. Не знаю, медсестри бігали туди-сюди, туди-сюди, ніхто там першочергово не надавав медичну допомогу. Можливо, мене сприйняли за якусь чи п’яну, чи під «під кайфом». Тому що в мене вигляд такий був… В мене було відчуття, ніби я сильно сп’яніла. І почало мову тягнути, я не могла нічого сказати, було тяжко вимовити слово.

У приймальному відділенні Марія просиділа годину, поки її прийняв лікар-невролог, який так і не поставив їй чіткого діагнозу.

– Я не йшла рівно, я не могла потрапити пальцем в ніс ні з розплющеними очима, ні з заплющеними. Він ось так (показує як, – ред.) в мене, в одну сторону відхилявся. Лікар сказав – ну, сходіть до окуліста напевно. Я вам рекомендую МРТ. Із завтрашнього дня під’їдете і подивитесь.

Наступного ранку жінці краще не стало. Марія поїхала до лікарки приватної практики.

– Вона мені сказала – біда. Є підозра на інсульт. Вам терміново, просто терміново треба їхати на МРТ.

Його зробили в приватному кабінеті в обласній лікарні, діагноз підтвердився. Після цього Марія потрапила в Рівненський обласний інсультний центр.

Таке запізнення зі встановленням діагнозу – це перша проблема у лікуванні інсультів на Рівненщині, яку ми виявили.

– У випадку інсульту є так зване терапевтичне вікно, три години, під час якого має бути проведена діагностика. Тому в нас є вимога до лікарень: робота 24/7 необхідного діагностичного обладнання, – каже директорка Департаменту комунікацій НСЗУ Тетяна Бойко.

Платна діагностика

Друга проблема – пацієнтів зобов’язують оплачувати діагностику.

Завідувач інсультного центру у Рівненській обласній лікарні Олександр Погребняк каже, що всіх пацієнтів діагностують вчасно і за кошт закладу.

– В МРТ там є постійно людина, так би мовити, технік, який працює з апаратом. Але лікаря ми викликаєм з дому в позаурочний час. На КТ так само, передзвонюємо, приїжджають, роблять.

– Якщо людина була доставлена вчасно, в нас не було… Вчасно, та ще й з попередженням – жодного разу не було, щоб ми не зробили всіх необхідних процедур, – каже лікар.

Ці слова заперечує мешканець Рівненського району Микола Хіночик. У квітні 2020-го року «швидка» привезла його дружину Марію в обласний інсультний центр близько першої ночі.

– Приїхали туди, давай стукати. Стукали-стукали в приймальне, пандемія оця, такий був час. І ніхто не відчиняє.

Так – годину, каже Микола. Але після того, як їх впустили всередину, краще не стало.

– І повезли в інсультний центр. Завезли туди, завезли в палату, положили, ходять. До лікаря дотелефонуватися не можна. Нам треба було в першу чергу знайти лікаря, щоб зробив КТ. Вони мені зразу заявили, що лікар буде тільки завтра.

Коли Микола приїхав у лікарню зранку, виявилося, що за ніч очікування, поки прийде лікар, у дружини сталася зупинка дихання. Микола запитував, чи можна зробити безкоштовне КТ. Проте йому відмовили, сказавши, що на це грошей немає.

– До мене – йдіть, заплатіть гроші за КТ. 900 з чимось гривень.

Про те що змушували платити за діагностику інсульту, розповідають і родичі пацієнтів міської лікарні Рівного.

Вони поділилися копіями чеків (деякі з них за посиланнями: 1, 2, 3, 4) щодо лікування їхніх рідних, однак просять не називати їхніх імен та не використовувати жодних даних, за якими можна їх ідентифікувати.

Маму однієї з рівнянок лікували восени 2020-го року.

– Нас не пускали, тому передавали гроші. Мама сказала, що платила тисячу гривень за обстеження на томографі, – каже рівнянка.

А ось – розповідь іншої рівнянки, чоловіка якої лікували від інсульту в міській лікарні Рівного влітку 2020-го:

«МРТ – 1210 гривень, УЗД серця – 50 гривень. Аналізи – 310 гривень».

В міській лікарні, на відміну від обласної, не заперечують, що такі випадки були.

– На початку, поки ми ще освоювали цю реформу, да, були випадки проплати комп’ютерної томографії. Це було пов’язано знову ж таки з тим, що наш муніципальний комп’ютерний томограф на той час був повністю зав’язаний на ковідних хворих, – каже завідувач відділення судинної неврології Рівненської міської лікарні Ігор Черняк.

В НСЗУ кажуть, що немає підстав, згідно з якими пацієнтів з інсультом мали би право відправляти на платне обстеження.

– Єдине, за що з вас можуть офіційно, на рахунок лікарні, по прайсу взяти кошти – це, наприклад, плата покращеного перебування, або покращене харчування. Або ще якісь там сервісні послуги, які не входять у оплачений пакет послуг, – каже Тетяна Бойко.

Тисячі гривень на медикаменти і «фуфломіцини»

Третя проблема, яку ми зафіксували щодо лікування інсультів на Рівненщині – пацієнти та їхні родичі змушені витрачати тисячі гривень за ліки.

Інколи це тисячі щодня.

Хоч усе лікування, нагадуємо, оплачує Національна служба здоров'я України – НСЗУ.

– Мені зразу дали список. Там було, як то кажуть, миюче-чистяче, рушники, пакети для сміття і флакони для капання. Мама мені ще передзвонювала, коли я прийду з аптеки, бо її мали капати, – розповідає рівнянка, маму якої лікували від інсульту в центральній міській лікарні Рівного восени 2020-го року.

– Ми купували все. Зразу на 2 тисячі з лишком купили препаратів. І кожен божий день в нас ішло півтори-дві тисячі.

Про те, що усе лікування оплачувалося із власної кишені, розповідає й інша рівнянка, чоловіка якої також лікували від інсульту у міській лікарні, але на кілька місяців раніше – влітку 2020-го.

– Всі медикаменти особисто я купувала в аптеці. При поступленні у відділення чек з аптеки був десь на 1400 гривень. Чоловікові, коли поступив у відділення, зразу підсунули папір і ручку щоб він написав заяву про те, що згідний купувати ліки, але він відмовився, бо йому відняло руку. Заяву писала я внизу біля ліфта – папір і ручку приніс особисто лікуючий лікар.

– Пробула я в обласному інсультному центрі 10 днів. Вартість лікування коштувала в день від 700 до 1000 гривень. Мені сказали, Марія, звісно ми можемо лікувати вас тим, що є безкоштовне, але це не те, що вам потрібне. Тому, що воно не ефективне в даному випадку, – також розповідає рівнянка Марія Горуна.

Жінку вразив один випадок.

– Я вночі прокинулася від того, що медсестра молоденька в паніці шукає в мене щось у тумбочці. Я питаю: «Що ви робите?». А вона каже: «Маріє, дайте, будь ласка, рукавички, тому що нам потрібно вивезти жінку, яку вдень доставили». Вони, видно, і такі засоби не мають.

За що ж платять пацієнти? Ми проаналізували чеки з аптек та призначення лікарів п'ятьох пацієнтів обласної та міської лікарень.

Серед них, зокрема, є ліки, яких немає у Національному переліку ліків, тому лікарні їх не зобов’язані закуповувати. Наприклад, це такі препарати, як церебролізин, церегін. Чому їх призначають пацієнтам?

– Один з випадків, коли приходять ті ж самі родичі пацієнтів і кажуть «А чого таке скудненьке лікування? А де церебролізин?»... Людям пояснюється, що їх немає в Національному переліку, їх немає в лікарні, якщо ви маєте бажання, маєте можливість, то вони підписують відповідну згоду, і тоді ці ліки можуть бути придбані, – так пояснює ситуацію завідувач інсультного центру Рівненської обласної лікарні Олександр Погребняк.

У міській лікарні також кивають на родичів. Але переконують, що ці ліки – дієві, і шкодують, що їх немає в Національному переліку ліків.

– Наприклад, давно відомий на європейському ринку препарат «Церебролізин», призначається з перших 24-х годин захворювання. В наших протоколах його немає. Це досить ефективний препарат, ефективність якого доведена, – запевняє завідувач відділення судинної неврології Рівненської міської лікарні Ігор Черняк.

Щоб з’ясувати, чи дійсно такі ліки потрібні для лікування інсульту, ми поспілкувалися з експертом Міністерства охорони здоров’я, лікарем-неврологом, завідувачем Інсультного центру приватної клініки в Києві Юрієм Фломіним.

Свого часу він брав участь у створенні Державного формуляру лікарських засобів. Цей документ є частиною стандартів законодавства з охорони здоров’я.

Експерт заперечує, що ці ліки мають достатньо доведену ефективність.

– Ми довго вивчали, зокрема, засіб церебролізин і не знайшли достатніх підстав для включення його до державного формуляру лікарських засобів. Оскільки дослідження були, в них була достатньо добре доведена безпека цього лікарського засобу, а от щодо його ефективності не було достатньо переконливих доказів.

– Жоден з засобів, які відносяться до категорії нейропротектори, не мають доведеної клінічної ефективності і не рекомендовані для використання у пацієнтів з інсультом.

Експерт переконаний, що використання ліків з недоведеною ефективністю при лікуванні інсультів – недоречне.

Як приклад, наводить результати роботи клініки, в якій він керує цим напрямком.

– Наш інсультний центр працює вже більше 11-ти років, і жодного дня в ньому не використовувалися ліки з недоведеною ефективністю. Наші результати відповідають результатам у європейських центрах.

– В нас помирає серед пацієнтів з інсультом в гострому періоді при ішемічному інсульті близько 5-6 відсотків. В той час як в Україні при ішемічному інсульті – 12-20 відсотків.

– Сучасна медицина – це певні технології. Щоб зрозуміти, про що йдеться, уявіть собі, що потрібно для задоволення від обіду у ресторані. Чисте та затишне приміщення, чемні та спритні офіціанти, свіжі та якісні продукти, досвідчені та майстерні кухарі, гарний та чистий посуд, смачні та приємні на вигляд страви, різноманітні та якісні напої тощо. Так і з інсультом.

– Щоб отримати результат, потрібно багато чого, але головне – це знання та професійна команда. А нейропротектори – це як штучні замінники смаку та запахів, які наче б то можуть замінити смак та аромат страв і напоїв. Деякі безпечні, деякі – невідомо, але поживної цінності точно обмаль.

В Україні немає закону, який забороняє лікарям використовувати ліки з недоведеною ефективністю. Тому лікарі, які їх призначають, не порушують закон.

– В Україні на ліки з недоведеною ефективністю, якщо я правильно пам’ятаю, витрачається сума близько ста мільйонів доларів на рік, – розповідає експерт Юрій Фломін.

– Для не дуже заможної країни, якою є Україна, я вважаю, що сто мільйонів доларів на рік можна використати з набагато більшою користю для людей.

Повернімося до списків призначень пацієнтам і чеків з аптек. Серед назв є і ті препарати, які входять у Національний перелік ліків.

Тобто лікарня зобов'язана закуповувати їх за кошти, які отримує від НСЗУ для лікування інсультів. І зобов'язувати пацієнтів купувати їх – це порушення.

Зокрема, пацієнти купували фізрозчин, еноксапарин, або ж розхідні матеріали такі як рукавички, шприци. Запитуємо у керівників відділень, чому так сталося.

– Я їх не ховаю нікуди. Ми пишем вимогу – нам лікарня дає. І те, що є в нас в наявності, ми використовуємо. Ви ж розумієте, на одного пацієнта може піти в день 400 мілілітрів фізрозчину, а на когось – два літри.

– Якщо є в наявності – воно все видається. Якщо чогось немає – то зі своєї кишені я з не можу взяти, – пояснює завідувач обласного інсультного центру Олександр Погребняк.

Його колега Ігор Черняк, який керує відділенням судинної неврології у міській лікарні, називає причиною недосконалу медреформу та коронавірус.

– По-перше, ні одна реформа не починається зразу стовідсотково, як кажуть, виходить від «А» до «Я». Нюансів буває багато. По-друге, досить сильно повпливав на всю реформу медицини коронавірус. Він вніс дуже багато коректив, і, можливо, змінив певні пріоритети.

Проте керівник Ігоря Черняка, директор Рівненської центральної міської лікарні Євген Кучерук має іншу версію.

– Всі препарати, які єсть по національному переліку, ми даєм безкоштовно. Ми нікому не ставили в цей… шоб мені хто сказав, шо нам не хватає. Тим більше, що ми зараз отримуємо певну спонсорську допомогу рукавичками там, масками. Ми ж можемо використати це і туди. Мало не на каждій планьорці за цим слідкуємо.

Директорка Департаменту комунікацій НСЗУ Тетяна Бойко каже, що немає підстав, згідно з якими заклади мали би право не забезпечити пацієнтів ліками з Нацпереліку.

– Це входить в те фінансування, яке надає НСЗУ, і це має лікарня закуповувати самостійно за ці кошти, які вона отримує.

Лікарні не використовують усіх коштів

А ось і четверта проблема. Нераціональне використання коштів. В лікарнях скаржаться на нестачу фінансування.

Однак станом на кінець грудня 2020-го року в Рівненській міській лікарні залишилися невикористаними понад 5 мільйонів 600 тисяч гривень, які НСЗУ оплатила на лікування інсультів.

Це ті кошти, які мали спрямувати на забезпечення безоплатного лікування пацієнтів. В закладі кажуть, що просто не встигли використати ці кошти.

А в обласній лікарні то узагалі пролікували у 2020-му році 323 випадки, а прозвітували для НСЗУ лише за 219.

Тобто понад 100 випадків інсульту залишилися неоплаченими.

А це, за найскромнішими підрахунками – недоотримані лікарнею 2 мільйони гривень: кошти, за які мали би, знову ж таки, забезпечити безоплатне лікування пацієнтів.

В обласній лікарні кажуть, що були збої під час внесення пацієнтів в електронну систему.

– От на якомусь етапі вносить доктор, вносить годину. Потім або світло пропало, або інтернет заглючив і крапка – пацієнт міг не внестись. І всьо. І тоді нема, і тоді нема проплати, – каже керівник обласного інсультного центру Олександр Погребняк.

Не вийшло внести інформацію про пацієнта? Зникала електроенергія або інтернет? І так 100 разів підряд?

Але це відповідальність лікарні. Недоотримані закладом 2 мільйони від НСЗУ – це гроші, які, ймовірно, вийняли з кишень пацієнтів. І, ймовірно, не 2 мільйони, а більше.

Підсумуємо порушення при лікуванні інсультів, які ми виявили в рівненських лікарнях:

• діагностують хворобу не вчасно, за профінансовану державою діагностику беруть гроші,

• пацієнтам рекомендують купувати ліки з недоведеною ефективністю,

• пацієнтів зобов'язують купувати медикаменти, оплачені Національною службою охорони здоров’я,

• лікарні втрачають мільйони з бюджету (або не використовують їх), перекладаючи проблеми на плечі пацієнтів та їхніх родичів.

В НСЗУ радять скаржитися на порушення прав пацієнтів.

– В нас є телефон гарячої лінії 16-77, у нас є сайт, де ви також можете залишити скаргу.

– А ми будемо розбиратися, що відбулося і чому. Зі свого боку, ми можемо грубим порушникам припинити фінансування, або взагалі розірвати договір на певну послугу, якщо лікарня порушує те, що вона задекларувала при укладанні контракту з нами, – каже Тетяна Бойко.

Однак пацієнтам та їхнім рідним, під час лікування, та й пізніше, зазвичай не до захисту їхніх прав.

– Я дуже була агресивно налаштована. Але потім я сіла подумала, що в мене дуже багато роботи, я багато проектів перерозподілила на своїх колег… Я подумала, що не буду займатися цим зараз. І не буду нервуватися, – каже рівнянка Марія Горуна.

Дружину Миколи Хіночика, якій із запізненням зробили обстеження, а потім зобов'язали купувати ліки, врятувати не змогли.

– І на ранок дзвонять, це був четвер Страсний, 16-те число, – приїжджайте, забирайте. Все. Так закінчилося життя.

---

Підготовка цього розслідування стала можливою завдяки проєкту «Створюй із Суспільним. Розслідування», який фінансується Національною суспільною телерадіокомпанією України.